¿Como optimizar el diagnóstico funcional de los incidentalomas suprrarenales? Importancia de un estudio protocolizado / How to optimize the functional diagnosis of suprarenal incidenta- lomas? Importance of a protocolized study

Adrenal incidentalomas are an increasingly common pathology. Although historically they have been considered largely non-functioning, recent evidence suggests that the usually performed study is incomplete and/or not sensitive enough. In the last decade the clinical spectrum of adrenal hypercortisolism has expanded considerably, including milder cases which are also associated with cardiovascular morbidity and even mortality. Furthermore, primary aldosteronism has also expanded beyond the classic phenotype with advanced vascular damage, resistant hypertension and hypokalemia, currently including asymptomatic, normotensive and normokalemic patients. For this reason, a correct protocolized study is essential in all adrenal incidentalomas, including a precise radiological characterization, as well as a systematic hormonal evaluation using more sensitive cut points. The findings of this workup are relevant, because they allow a more individualized approach to the medical and surgical management of these patients.

Los incidentalomas suprarrenales son una patología cada vez más frecuente. Si bien históricamente han sido considerados no funcionantes en su gran mayoría, evidencia reciente sugiere que el estudio habitual es incompleto y/o poco sensible. En la última década el espectro clínico del hipercortisolismo de origen adrenal se ha ampliado de forma considerable, incluyendo casos leves que también se asocian a morbilidad cardiovascular e incluso mortalidad. Por otro lado, el hiperaldosteronismo primario también ha expandido su fenotipo más allá del clásicamente descrito con daño vascular avanzado, hipertensión resistente e hipokalemia, abarcando en la actualidad a pacientes asintomáticos, normotensos y normokalemicos. Por esta razón es imprescindible un correcto estudio protocolizado en todo incidentaloma suprarrenal, incluyendo una precisa caracterización radiológica, así como una evaluación hormonal sistemática utilizando puntos de corte más sensibles. Los hallazgos de este estudio son relevantes, pues permiten guiar de forma más individualizada el manejo médico y quirúrgico de estos pacientes.

Adenoma corticoadrenal, presentándose como un incidentaloma: presentación de un caso y revisión de la literatura / Adrenocortical adenoma, presenting as an incidentaloma: case report and literature review

Resumen Objetivo: Presentamos un caso clínico con diagnóstico de incidentaloma adrenal no funcionante asintomático y analizamos las implicaciones clínicas y el abordaje realizado. Caso clínico: Se reporta el caso de un masculino de 53 años, asintomático, con hallazgo ecográfico accidental de imagen hipoecoica de contornos bien definidos en la glándula suprarrenal derecha que presentó incremento en su tamaño. Su estudio hormonal fue negativo para hiperfunción adrenal. Resultados: Se realizó suprarrenalectomía laparoscópica con técnica de 4 trocares con resección completa de la lesión. El paciente presentó buena evolución posquirúrgica. El estudio anatomopatológico concluyó el diagnóstico de adenoma corticoadrenal no funcionante. Conclusión: Ante el hallazgo de una masa adrenal mayor de 1 cm corresponde realizar una identificación hormonal y una evaluación del riesgo de malignidad en los pacientes, los cuales, junto con parámetros imagenológicos y los síntomas presentados, permitirán definir las complicaciones en el manejo y el pronóstico del paciente. El diagnóstico diferencial de los adenomas adrenales está basado en la identificación hormonal, el conocimiento radiológico y el grado de compromiso de la lesión. El abordaje laparoscópico es de elección en las lesiones pequeñas y sin sospecha de malignidad.

Objective: We present a clinical case with diagnosis of an asymptomatic nonfunctional adrenal incidentaloma, in which we discuss the clinical implications and the approach. Clinical case: Male patient, 53 years old with an accidental sonographic finding, characterized by a hypoechoic image of well-defined contours in the right adrenal gland of less than 2 cm. The hormonal test showed no adrenal hyperfunctioning. Laparoscopic adrenalectomy technique is performed with 4 trocars with complete excision of the lesion. The patient presented good postoperative evolution. Results: The pathology study showed a well-defined and benign tumor lesion of the adrenal gland, being similar to the fascicular zone and cortical hyperplasia next to it. The diagnosis is a non-functioning adenoma of the adrenal gland derived from the fascicular zone. Conclusion: Given the finding of an adrenal mass greater than 1 cm mass corresponds perform a hormonal identification and risk assessment of malignancy in patients, which with imaging parameters (echogenicity, bilateralism and the adjacent commitment) and symptoms presented allow to identify the complications in the management and prognosis of the patient. The differential diagnosis of adrenal adenomas is based on the hormonal evaluation, radiological knowledge and the commitment of the injury.

Cirugía del incidentaloma suprarrenal / Adrenal incidentaloma surgery

Introducción: la incidencia de incidentalomas suprarrenales ha aumentado con el uso de técnicas modernas de imagen y la indicación quirúrgica se basa en la sospecha de malignidad o hiperfunción. Objetivos: revisar una casuística de incidentalomas suprarrenales operados. Pacientes y método: 16 pacientes operados entre los años 2010 y 2017 en dos instituciones de asistencia médica. Se describen aspectos diagnósticos, técnica operatoria y morbimortalidad de los procedimientos. esultados: la mayoría de los procedimientos se realizaron por abordaje laparoscópico, destacándose tres complicaciones intraoperatorias, sin mortalidad en la serie. La lesión más frecuentemente encontrada fue el adenoma no funcionante. Discusión: la llave diagnóstica, clave en la decisión de seguir u operar un incidentaloma suprarrenal, es la imagenología. El protocolo de seguimiento continúa siendo objeto de debate actualmente, así como la indicación de cirugía en lesiones funcionantes subclínicas. Conclusiones: la suprarrenalectomía laparoscópica es una cirugía segura, con cifras de morbimortalidad en el rango descrito por la literatura.

Background: the incidence of adrenal incidentalomas has increased with the use of modern imaging techniques and surgical indication is based on suspected malignancy or hyperfunction. Objective: to review a casuistry of surgically treated adrenal incidentalomas. Method: 16 patients operated between 2010 and 2016 in two health care institutions. The study describes diagnostic aspects, operative techniques and morbimortality of the procedures. Results: most of the procedures were performed by laparoscopic approach, 3 intraoperative complications arose, there being no deaths in the series. The most frequently encountered lesion was non-functioning adenoma. Discussion: imaging constitutes the diagnostic key which results essential to make a decision as to whether to follow or operate an adrenal incidentaloma. Follow-up protocols are still under discussion, as is indication of surgery in subclinical functional lesions Conclusions: laparoscopic adrenalectomy is a safe surgery, with morbidity and mortality rates which lie within the range described by relevant literature.

Introdução: a incidência de incidentalomas suprarrenais aumentou com o uso de técnicas modernas de imagem e a indicação de cirurgia está baseada na suspeita de malignidade ou hiperfunção. Objetivos: revisar una casuística de incidentalomas suprarrenais operados. Pacientes e método: 16 pacientes operados no período 2010-2017 emduas instituições de assistência médica. Foram descritos os aspectos diagnósticos, técnica operatória e morbimortalidade dos procedimentos. Resultados: a maioria dos procedimentos foram realizados por laparoscopia, registrando-se 3 complicações intraoperatórias, sem mortalidade na série. A lesão mais frequentemente encontrada foi o adenoma não funcionante. Discussão: os aspectos diagnósticos de um incidentaloma suprarrenal, fundamentais na tomada de decisão entre fazer um seguimento ou uma cirurgia, são as imagens. O protocolo de seguimento continua sendo causa de debate atualmente, como também a indicação de cirurgia nas lesões funcionantes subclínicas. Conclusões: a suprarrenalectomia laparoscópica é uma cirurgia segura, com valores de morbimortalidade dentro dos intervalos descritos na literatura.

Lipoma suprarrenal en una fémina / Adrenal lipoma in a woman

Se presenta el caso clínico de una mujer de 51 años de edad, clínicamente asintomática, que fue remitida a la consulta de Endocrinología del Hospital “Dr. Federico Bolaños Moreira” en la ciudad de Milagro, Guayas, Ecuador, por hallársele un tumor en la glándula suprarrenal derecha de manera casual durante un estudio de tomografía axial computarizada de abdomen. Se repitieron los exámenes complementarios e imagenológicos, y estos últimos revelaron la presencia de una masa neoplásica predominantemente grasa. A la paciente le fue practicada una laparotomía y se extrajo el tumor, que consistía en un lipoma suprarrenal, según mostró el estudio histopatológico; actualmente se encuentra sin ninguna incidencia clínica.

The case report of a 51 years clinically asymptomatic woman who was referred to the Endocrinology Service of “Dr. Federico Bolaños Moreira” Hospital in Milagro city, Guayas, Ecuador, is presented, due to a malignancy in the right adrenal gland found by chance during a computerized axial tomography study in her abdomen. The complementary and imaging tests were repeated, and these last ones revealed the presence of a neoplastic mass mainly fatty. The patient underwent a laparotomy and the malignancy was removed consisting in an adrenal lipoma, as shown by the histopathological study; at present she has no clinical incidence.

Conducta ante un incidentaloma suprarrenal / Behavior to be adopted to face adrenal incidentaloma

El incidentaloma suprarrenal en la actualidad es uno de los dilemas diagnóstico-terapéuticos mas frecuentes en la Endocrinología. Tiene un pico de aparición entre los 50 y los 70 años de edad, y se asocia a una mayor frecuencia de obesidad, diabetes mellitus e hipertensión arterial. La etiología es diversa, pero alrededor del 80 por ciento son adenomas benignos no funcionantes. A pesar de ello, la aparición de un carcinoma (por su agresividad) y disfunción hormonal (por la repercusión desfavorable sobre algunos factores de riesgo cardiovascular y el sistema óseo), pueden ensombrecer el pronóstico. La conducta estará basada en las definiciones mencionadas: naturaleza y función, y las 2 modalidades más empleadas son la cirugía adrenal (de preferencia laparoscópica, excepto si el tumor tiene criterios imagenológicos de malignidad); y la conservadora, que conlleva un seguimiento de, al menos, 5 años. El conocimiento de sus características, puede favorecer el mejor tratamiento a los pacientes con diagnóstico de un tumor suprarrenal incidental, y la garantía de una mejor calidad de vida(AU)

Adrenal incidentaloma is at present one of the commonest diagnostic/therapeutic dilemmas in endocrinology. It mainly occurs in the 50 to 70 years age group and is associated to higher frequency of obesity, diabetes mellitus and blood hypertension. Its etiology is varied, but around 80 percent of them are benign non-functioning adenomas. Despite the above-mentioned, the occurrence of carcinoma (based on aggressiveness) and hormonal dysfunction (negative impact on some cardiovascular risk factors and on the osseous system) can make prognosis gloomy. The behavior to be adopted will consider the stated definitions: nature and function, and the most used variants are adrenal surgery (mainly laparoscopic, except for a tumor with imaging-based malignancy criteria) and conservative surgery that implies at least five-year follow-up of the patient. Knowledge about the characteristics of adrenal incidentaloma may support a best treatment for patients suffering incidental adrenal tumor and assure them a better quality of life(AU)

Manejo quirúrgico del incidentaloma suprarrenal / Surgical management of adrenal incidentaloma

Background: The adrenal incidentaloma is a lesion found on imaging studies for diagnosis of non-adrenal disorders. Most of these patients are not of surgical treatment. Our objective was to describe the clinical features and results of surgical management of adrenal incidentalomas in the Hospital de la Universidad de Chile. Material and Methods: Retrospective descriptive study. Period 2000 to 2009. Information was gathered from medical records and biopsies registers of patients with operated adrenal incidentaloma. Results: We evaluated 24 patients undergoing surgery, 66.7 percent female, 58.3 percent between 41 and 70 years. 58.3 percent were found in the study of abdominal pain. Surgical indications were: size ≥ 4 cm, enlarged in controls, atypical features in the abdominal and pelvic CT and/or functionality. 54.2 percent were ≥ 4 cm, 16.7 percent increase in size in controls, 45.8 percent had atypical features in the abdominal and pelvic CT and 33.3 percent were functioning, being the most frequent hypercortisolism. In 87.5 percent of patients the approach was laparoscopically. The morbidity was 12.6 percent (pneumonia, wound infection and stroke) and perioperative mortality was 0 percent. Discussion: The adrenal incidentaloma is a rare indication for surgery of adrenal tumors. Before the intervention should be studies in order to evaluate functionality and suspicion of malignancy. Functionating tumors and suspicious of malignancy should be resected, being the laparoscopic approach the election, likely in most cases.

Introducción: El incidentaloma suprarrenal es aquella lesión encontrada como hallazgo en estudios imagenológicos para el diagnóstico de desórdenes no suprarrenales. La gran mayoría de esos pacientes no son de resorte quirúrgico. Nuestro objetivo es describir las características clínicas y resultados del manejo quirúrgico de los incidentalomas suprarrenales operados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Material y Método: Estudio descriptivo-retrospectivo. Período 2000-2009. Se obtuvo información de fichas clínicas y registro de biopsias de los pacientes operados por incidentaloma suprarrenal. Resultados: Se evaluaron 24 pacientes intervenidos quirúrgicamente, el 66,7 por ciento sexo femenino, el 58,3 por ciento entre los 41 y los 70 años. El 58,3 por ciento se pesquisaron durante el estudio de dolor abdominal. Las indicaciones quirúrgicas fueron: tamaño ≥ 4 cm, aumento de tamaño en controles, características atípicas en la TC abdomino-pelviana y/o la funcionalidad. El 54,2 por ciento fueron ≥ de 4 cm, 16,7 por ciento aumento de tamaño en controles, 45,8 por ciento tenía características atípicas en la TC abdomino-pelviana y 33,3 por ciento fueron funcionantes, siendo lo más frecuente el hipercortisolismo. El 87,5 por ciento de los pacientes se abordaron por vía laparoscópica. La morbilidad fue de 12,6 por ciento (neumonía, infección de herida operatoria y AVE) y la mortalidad peri operatoria fue de 0 por ciento. Discusión: El incidentaloma suprarrenal es una indicación infrecuente de cirugía de tumores suprarrenales. Antes de la intervención deben estudiarse con el propósito de evaluar funcionalidad y sospecha de malignidad. Los tumores funcionantes y sospechosos de malignidad deben ser resecados, siendo la vía laparoscópica la de elección, factible en la gran mayoría de los casos.

Quiste suprarrenal primario / Primary adrenal cyst

Adrenal cyst is the commonest type of benign lesions of adrenal gland, althought is a very rare entity. Tipically, they are presented with abdominal pain or palpable mass, but nowdays they are detected most frecuently an imaging studies like incidentaloma. Adrenal Cyst have a broad differential diagnoses, rendering definitive diagnosis and subsequent management difficult. Are categorized into four subtypes: endothelial, pseudocyst, epithelial, and parasitic. This management paradigm may be summarized as: ruling out functional status of the cyst, evaluating chances of incidental malignancy by imaging, avoiding potential complications of surveillance (hemorrhage, infection), particularly in large cysts. A case of a patient with a left non-functioning adrenal cyst is reported, with abdominal pain. The diagnostic and therapeutic options are discussed and the literature is reviewed.

Los quistes suprarrenales son las lesiones quísticas más frecuentes de la glándula suprarrenal, a pesar de que constituyen una rara entidad. Típicamente se presentan por un cuadro de dolor abdominal o masa palpable, pero en la actualidad se detectan cada vez con más frecuencia en estudios radiológicos como incidentalomas. Los quistes suprarrenales cuentan con amplios diagnósticos diferenciales, lo que hace un difícil diagnóstico definitivo y una dificultad en el manejo posterior. Estos quistes se clasifican en cuatro subtipos: endoteliales, pseudoquiste, epiteliales y parasitarios. El manejo de un quiste suprarrenal se puede resumir en tres pilares fundamentales: descartar el estado funcional del quiste, evaluación de eventual malignidad por imágenes, y evitar las posibles complicaciones (hemorragia, infección), sobre todo en los quistes de gran tamaño. Se presenta el caso de una paciente con quiste suprarrenal izquierdo no funcionante asociado a dolor abdominal. Se realiza revisión de la literatura y se plantean los distintos diagnósticos y alternativas terapéuticas.